申請書類一覧

｜保険証・高齢受給者証｜扶養｜病気・ケガ｜出産｜死亡｜健診・人間ドック｜｜退職（任意継続）｜介護｜資格確認書等

保険証・高齢受給者証

健康保険被保険者証滅失届
保険証は2024年12月2日で廃止になったため再交付はできません。
2025年12月1日までに保険証を紛失された場合は、届出が必要です。
高齢受給者証については再交付に申請が必要です。
高齢受給者証再交付申請書

資格確認書等


資格確認書(再）交付申請書

「資格確認書」は次の方に発行します。その場合は、健康保険組合にご連絡ください。

・マイナンバーカードを紛失した　・マイナンバーカードの更新手続き中　　・マイナンバーカードの電子証明書の有効期限が切れている　・マイナンバーカードを持っているが、健康保険証利用登録を行っていない　・マイナンバーカードを作っていない　・マイナンバーカードを返納した　・発行されている「資格確認書」を紛失した

　

資格情報のお知らせ　再交付申請書

　※マイナポータルの 【医療保険の資格情報画面】 を参照できる場合は、当該画面で代用可能なため、原則申請は不要です。スマートフォンなどを用いてマイナ ポータルへアクセスすることで参照することが可能です。

扶養

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※別途、「被扶養者認定に必要な添付書類」をご確認ください。

家族異動届
※HOOTNET「基本メニュー」－申請システム
（出向者・関係会社の方はHOOTNETー各部各社サイトー人事部ー⑦その他または⑧その他ー家族異動届）
誓約書
被扶養者現況届（１） （60歳未満の方を扶養申請するとき）
被扶養者現況届（２） （60歳以上の方を扶養申請するとき）
国民年金第3号被保険者関係届　※第3号被保険者の年金手帳（基礎年金番号通知書）のコピーを添付してご提出ください
※該当になったとき
※非該当になったとき
一時的な収入変動に係る事業主の証明書
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病気・ケガ

交通事故の場合は交通事故証明書の原本を県自動車安全運転センターで発行してもらってください。

療養費支給申請書
療養費支給申請書・同意書（はり・きゅう用）
療養費支給申請書・同意書（あんま・マッサージ用）
傷病手当金請求書
海外療養費支給申請書（医科用）
海外療養費支給申請書（歯科用）
移送費申請書
健康保険限度額適用認定申請書
※高額療養費制度を利用する場合でも、国内のほぼ全ての医療機関で、限度額適用認定証は不要です。マイナ保険証【注】で受診いただくだけです。
なお、医療機関で「どうしても認定証が必要」と言われた場合は当健保組合にご連絡ください。
【注】「マイナ保険証」とは、マイナンバーカードを健康保険証と紐づけて利用するものです。利用するための手続きはこちら

第三者の行為による傷病届

出産

出産手当金請求書
出産育児一時金請求書（直接支払制度を利用しない方用）

死亡

埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書

健診・人間ドック

家族健診・人間ドック・婦人科健診・脳ドック・肺ドックの申込み ⇒WEB健診予約

巡回レディース健康診断申込書（3月に自宅に郵送される申込書で申込み）
人間ドック（事後精算）補助金申請書
特定健診（受診券）申込書
契約機関以外の健診結果提出書類（問診票）
ブラザー記念病院健診申込書

退職（任意継続保険者用）

※別途、「被扶養者認定に必要な添付書類」をご確認ください。

任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者資格喪失申出書
被扶養者（異動）届（任意継続被保険者用）
誓約書
被扶養者現況届（１）
被扶養者現況届（２）

介護

介護保険適用除外等（該当・非該当）届