申請書類一覧

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｜退職（任意継続）｜介護｜

保険証

被保険者証再交付申請書　※HOOTNET「rakumoワークフロー」で電子申請
「一般管理ー人事部ー人事サービスG」（出向者・関係会社の方は下記のPDFをご利用ください）
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扶養

※別途、「被扶養者認定に必要な添付書類」をご確認ください。

家族異動届
※HOOTNET「基本メニュー」－申請システム
（出向者・関係会社の方はHOOTNET「人事部ポータルサート」－家族異動届）
誓約書
被扶養者現況届（１） （60歳未満の方を扶養申請するとき）
被扶養者現況届（２） （60歳以上の方を扶養申請するとき）
国民年金第3号被保険者関係届　※第3号被保険者の年金手帳（基礎年金番号通知書）のコピーを添付してご提出ください
※該当になったとき
※非該当になったとき
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病気・ケガ

交通事故の場合は交通事故証明書の原本を県自動車安全運転センターで発行してもらってください。

療養費支給申請書
療養費支給申請書・同意書（はり・きゅう用）
療養費支給申請書・同意書（あんま・マッサージ用）
傷病手当金請求書
海外療養費支給申請書（医科用）
海外療養費支給申請書（歯科用）
移送費申請書
健康保険限度額適用認定申請書
第三者の行為による傷病届

出産

出産手当金請求書
出産育児一時金請求書（直接支払制度を利用しない方用）

死亡

埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書

健診・人間ドック

家族健診・人間ドック・婦人科健診・脳ドック・肺ドックの申込み ⇒WEB健診予約

巡回レディース健康診断申込書（3月に自宅に郵送される申込書で申込み）
人間ドック（事後精算）補助金申請書
特定健診（受診券）申込書
契約機関以外の健診結果提出書類（問診票）
ブラザー記念病院健診申込書

退職（任意継続保険者用）

※別途、「被扶養者認定に必要な添付書類」をご確認ください。

任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者資格喪失申出書
被扶養者（異動）届（任意継続被保険者用）
誓約書
被扶養者現況届（１）
被扶養者現況届（２）

介護

介護保険適用除外等（該当・非該当）届